第四章 防御在精神病理诊断中的使用

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总的来说，除了几个尤为有害的防御（特别是否认、投射、重构现实以及在现实检验、整合和涵容初级过程上的退行）、诊断和治疗选择首先要求评估自主性自我功能状态（Hartmann,1939;Knight,1986;Busch,1997）。区分精神病性边缘性抑或是神经症性（“更高”的）功能运作水平（Kernberg,1975;Abend et al.,1983;Goldstein,1997）在很大程度上有赖于以下自我功能的完整性：

  • 整合/组织功能（Bleuler,1969）
  • 抽象功能
  • 现实检验功能和与显示关系的功能（Frosch,1964）
  • 自我保护功能
  • 次级vs初级过程思维功能
  • 感知功能
  • 记忆功能
  • 精神运动控制功能
  • 判断功能
  • 预期功能（Bellak&Meyers，1975）
  • 言语功能
  • 不同智力形式（Hartmann,1939）
  • 适应能力
  • 自理功能
  • 专注力和注意力
  • 执行功能（引导性和攻击性渴求）（Hartmann，1955）
  • 从游戏到工作（工作而不玩耍的能力）

关于自主性自我功能的进一步阐述

有一些人的心智障碍由新陈代谢、内分泌、血管、肿瘤、毒素、感染或遗传性（综合征）紊乱导致。通常，这些“器质性”病因会引发下面这些基本心智功能中的一个或多个出现缺陷，具体如下：

  • 睡眠——觉醒周期：例如，甲状腺机能亢进疾病可能导致日间睡眠模式紊乱。
  • 感知觉（使用五感）：例如，嗅神经肿瘤导致的嗅觉丧失。
  • 感觉中枢（觉醒状态中一个人的清醒程度）：例如，大嘛中毒后的昏昏欲睡。
  • 记忆（回忆对人、地方和事物的感知觉体验）：例如，阿尔茨海默症患者忘记自己的孩子。
  • 定向力（对于人、地点、时间和情境的了解）：例如，阿尔兹海默症患者或者高烧患者失去了方向感。
  • 运动控制（对动作的控制）：例如，癫痫发作。
  • 言语：例如，左中脑动脉中风后出现的口语表达功能丧失。

上面突出举例的功能都属于自主性自我功能（Hartmann，1939，1981）。这些心智功能最初不是用来管理情绪的，而是一种基本的心智操作，经由很长时间的发展而来。然而，自主性自我功能及其发展会受到器质性疾病以及情绪和防御的影响（见第三章，防御47和48）。

精神疾病可能来自于某些遗传或先天性自我功能薄弱。在很多精神分裂症案例中（见附录1），紊乱的思维似乎是由无法组织和整合思维无法使用抽象能力去理解世界以及无法将奇怪如梦境般的想法隔离在意识外（涵容初级过程幻想）所导致。

所以，无论是由于器质性脑部病变，还是因为情感创伤亦或是慢性虚弱状态，我们通常在精神病性疾病中会看到自主性自我功能的受损。人们对于参与这些思维缺陷的神经机制了解甚少（Edelman,1992）（关于多巴胺代谢和其他中枢神经系统中神经递质水平有一些有趣的统计相关发现）。不过，很多精神分析研究者（Bellak，Hurvich，&Gediman，1973；Willick，1993）认为精神病中最基本的心智问题是缺陷，而非防御操作（关于相反的观点，请参考Lidz et al.,1957;Arlow&Brenner,1964;Boyer,1971;Waugaman,1996）。

其他可能在精神病中收到干扰的自主性自我功能包括：记忆、自理——卫生（A.Freud，1956）、社交技能（Slavson，1969），自主可塑性适应——融入环境（Knight,1986）、从游戏到工作的过渡（A.Freud,1956）、预期和判断力（Hoch&Polatin,1949），他体可塑性适应——管理环境（Hartmann,1939）、观察自我——自我反思（Kohut,1959）、自我兴趣——爱好、嗜好等（Hartmann，1955）以及自我保护。

当自主性自我功能受损或有缺陷时，情绪和愿望的激涨可导致防御性活动。全部（101+种）防御既可能表现在精神病中，也可能出现在非精神病性状态中。投射和投射性指责经常被精神分裂症患者使用，但有时也可能被精神正常的人使用，有时也可能被恐怖症患者使用。同样，理智化可能被精神正常的大学生使用以防御社交焦虑，但也可能被精神分裂患者使用来掩饰不合现实的信念。判断一个人是否有精神病性问题的关键在于是否能发现其在现实检验及其他自我功能方面出现了严重崩溃，而不主要依赖于是否使用了某些特定防御。

此外，在诊断和治疗任何病人时也必须考虑其自我力量，这包括情感容受、冲动控制（进食、性欲和攻击性方面的冲动）、痛苦和挫败容受、涵容初级过程（凝缩的、象征化的）思维（Hoch&Polatin，1949）、恰当升华性渠道的发展（Kernberg，1975）、将幻想当做尝试行为运用（Hartmann，1955）以及使用心理功能而非躯体渠道来进行情感排放（Schur，1955）（见附录2和附录3）。

通常准则是，一个人自主性自我功能和自我力量越是紊乱，他/她就越接近精神病性的一端（Bellak，1989）。此外，自体和客体恒常性能力（Mahler，Pine，&Bergman，1975；Settlage，1977；Kramer，1979，1992）越是虚弱，治疗室就越需要考虑他们面对的可能是一个有着边缘性或精神病性疾病的来访者（见附录3）。

另外也需要关注病人的超我。超我异常情况可出现在自主性自我功能和自我力量方面正常、虚弱或缺陷的人身上。也就是说，严重的说谎者、欺骗者和犯罪者可能是“高功能”的，也可能是边缘性精神病的，或者就是明显有精神病问题的。

尽管对于动力学治疗师而言，对病人防御操作的评估是一项关键工作，但非常重要的就是，能先概念化诊断区分，判断来访者是否有足够的自我、超我和客体关系能力能接受分析性技术的治疗（见第五章和第六章）。具体而言，如果一个人有足够的抽象能力、整合功能、现实检验和观察自我，有一定的自我力量（见附录2），有一定的共情、信任和亲密能力，并且足够正直，那么治疗师可以使用分析性诠释技术（见第五章）来缓解或修正病理性（适应不良）的防御丛。

最后，判断一个人抽象和整合功能是否足够接受以洞察为导向的治疗，一个经久不衰、百试不爽的方法就是提供一个针对防御和情感的“试探性诠释”。接着你就可以通过人们是否能理解以及/或者能使用这一治疗性干预来判断了。

关于客体关系和防御的进一步阐述

如果想通过面质和诠释防御来进行治疗那么必须要确保人们大致可以在亲近关系中维持各种功能和能力。

边缘性和精神病性来访者在自体——客体分化方面的紊乱常常在临床上表现为共情、信任、亲近稳定以及/或者温暖方面的异常。

Warm-ETHICS能力：人际关系中的温暖（Warm）、共情（Empathy）、信任（Trust）、抱持性环境（Holding environment）、身份同一性（Identity）、亲近（Closeness）和稳定（Stability）。

Warm-ETHICS

尽管很多人有涉及温暖、共情、信任、抱持性环境、身份同一性、亲近、稳定和伦理道德方面的人际关系问题，但是他们很少将这些问题当做主诉问题来寻求治疗师的帮助。相反，他们通常抱怨的是各类症状带来的痛苦，如抑制、强迫观念、强迫行为、恐怖症、焦虑、抑郁以及无法解决的“关系问题”。

除了来访者的主诉问题以及他们身上可识别的症状，我们还需要在评估中去判断他们是否在以下方面有缺陷：

  1. 共情：他们是否能同频他人的感受？这一缺陷是否影响到了他们的伦理道德感，亦即他们在关系中的正直程度？（当存在共情和亲近方面长时间缺陷时，这些缺陷可能会损害到超我功能。）
  2. 信任：他们信任他人的能力受损程度是怎样的？
  3. 抱持性环境：他们是否将他们的周围世界视为相对稳定可靠？
  4. 整合的身份同一性。
  5. 对关系中情感亲密的容受能力。
  6. 关系稳定性。
  7. 人类的温暖。

当我们在上述任一领域看到紊乱情况时，我们不应该仅仅只是概念化病人的防御机制、内疚和冲突。我们还需要看客体关系问题临床相背后、参与到精神内部冲突的缺陷和防御，亦即要去审视来访者的Warm-ETHICS

温暖

人际间温暖是可以伪装的。但大多数人都在人与人的接触中体验到愉快。伴随着微笑的愉悦互动是人们日常生活中再寻常不过的体验。然而，有客体关系紊乱的人则可能会对温暖的人际接触表现出冷漠或缺乏回应。他们似乎很难让自己去进行温暖的人际联结，而且有可能具有一种被马勒及其团队成员（Mahler et al.,1975）称之为“低基调”这一紊乱所导致的缺陷。由于这类来访者也可能会使用情感隔离和僵化准则，所以在诊断上很容易将他们和温暖、神经症水平强迫性来访者混淆。

冷淡的人通常是由于母亲或父亲表现出的相对无回应而承受了兴奋性方面的早期紊乱。这一既往史导致他们变得退缩、无兴致且情感淡漠。这个发展进程中根本性的受损似乎最早起源于和解亚阶段（16-25个月大），它可能持续到青少年和成年期，并且有可能愈演愈烈。

温暖方面的缺失必须和共情抑制进行鉴别区分（Easser,1974）。抑制——或防御性的消除现有的温暖和同频能力（见下文）——可能成为解决精神内部冲突的一种手段，例如，由于之前令人失望的关系导致移情，所以通过抑制来保护自己对未来幻灭的预期。

共情

共情是一个复杂的主题。也许对于共情最好的定义来自于布伊（Buie，1981）。他指出，产生共情的一种途径就是我们和他人有着相同的经验，而他人的讲述则激发了我们内心平行的情绪。但是这类共情性同频的弊端在于它可能会被来自治疗师的投射所扭曲。也就是说，如果治疗师此前有过类似经历，那么她可能就会将自己的感受投射到接受治疗的病人身上，也就可能因此误判了他们现实的反应。亦即，治疗师有过类似经历有可能会干扰其发展出真正的共情。

但假如说你和来访者没有相同的经历体验，布伊也不认为我们就需要对能否发展出共情感到悲观。他澄清说，“创造性想象力”（creative imagination）可以为治疗师所用，来概念化来访者的体验。

布伊同时也指出了一个关键要点，即精神分析师和动力性治疗师由于理解另一个人的精神动力，所以处在可以同频来访者的有利位置上。

最后，布伊也同意弗洛伊德的观察，即人们能以某种直觉性的方式获取彼此的一些信息，而这个过程是不在意识层面进行的。布伊将其称之为“共振”（resonance）。

马库斯（Marcus,1980）在其关于反移情的重要论文中，以一种能够帮助临床工作者区分自身干扰性反应和促进治疗的共情性反应的方式定义了反移情。马库斯指出一种直到今天仍然普遍的倾向性，即运用反移情这个概念来指代治疗师在治疗中对来访者所有一切的反应。为此，他提出了一个三步定义，帮助治疗师判断一个干预是否对于治疗产生有利影响。

首先，反移情的根基在治疗师的潜意识或前意识（转移注意力就可触及的想法）中。其次，反移情对于病人（针对治疗师）的移情或其他材料具有特异性[1]。最后，若要将其称之为反移情，治疗师的反应同时防御性地阻断或干扰了治疗进程。

亲近、稳定、身份同一性

关系中维持亲近和稳定的能力都倾向取决于身份同一性（或自体意象）的稳定性。如果自体意象在童年早期或者青少年时期受损（Blos,1962），那么成年后关系中的亲近就可能导致自体——客体融合焦虑出现。这一焦虑通常借由制造距离、物理上或情感上远离所爱的客体或者挑起和对方的冲突来缓解（将敌意作为防御）。阿克塔（Akhtar,1992a）划分出“拉链绳、环绕轨道和看不见的屏障”（tethers,orbits,and invisible fences）等不同形式，描述了不同客体控制关系距离的模式。韦斯（Weiss,1987）发现，生活中还“需要”另一个女人的已婚男人有着这样的生活方式实则是为了防御持续性的自体——客体融合焦虑。谷登伯格（Goldberger,1988）在女性身上也发现了类似的动力，他们感到一种生活中要同时有两个男伴的迫切“需要”。

Warm-ETHICS的使用也和客体关系其他方面的评估相对应。人际间学派多年的研究指出，一谈到关系，从本质上讲有三种人际功能运作水平。最低的水平是“自恋”（事实上更准确地讲是自闭）式的水平。在这个原始水平上，人们根本无法视他人为独立个体，而是会根据自身的幻想和欲望错误地感知他人的反应。这些“自恋”的人可以说是生活在某种梦境中，并由于自身糟糕的现实检验功能和判断功能不断犯下错误。

相对更高一些的人际功能运作水平被描述为“需求——满足”型。在这一水平的人（有时候也被称为“自恋”）对和他们建立的人通常有着无情的态度。这些人为了性、金钱或个人晋级而使用他人，但是却对亲密没有太大兴趣，也不太顾及他人的感受或功能。

最后，最为健康的人机功能运作水平关乎“相互共情”。在这个水平上，人们彼此调频，尤其是彼此的心境、愿望和敏感度。他们尝试彼此理解，相互帮助。但当然，三个水平并非相互排斥，非此即彼，一个人也可能同时以不同程度在不同水平上运作，但一个人越是健康，他与人关系中的相互共情就越是普遍、充分。

斯坦恩（Stern,1985）说服了大多数儿童研究者，他认为马勒团队（Mahler et al.,1974,1975）错误地将生命头两个月命名为“自闭阶段”：

“……婴儿从出生起就开始体验到自体的浮现。他们天生就可以觉知到自体——组织过程。他们从来不会真的经历一种自体/他者全然未分化的状态。在生命最初或整着婴儿期，绝不会出现自体和他者的混淆。他们同样也天生就能够选择性地回应外部社会事件，绝不会经历一种如同自闭的阶段……”

马勒划分的其他发展阶段到目前为止经历了时间的考验，尽管她的发现遭到错误解读。一方面，一些人认为她的意思就是母亲不应该离家外出工作，另一方面的曲解聚焦于“分离”的含义，一些人感觉“分离”就等同于母亲不应该安抚一个哭泣的孩子。这些歪曲都是错误的。在我2016/2017年的一篇论文中，我着重指出，在婴儿生命第一年中，如果婴儿哭泣就一定要去安慰，而不是任由婴儿哭泣、不去照顾婴儿（Blackman,2016,2017）。

“共生”阶段大约开始于3个月，在5——7个月时到达顶峰，尽管斯坦恩指出，一些个体的本体感受和主体间兴趣丛出生起就存在。接下来是分离——个体化过程，由四个亚阶段组成，其中包括充满张力的“和解”亚阶段（16——25个月）。从25——36个月起，自体和客体恒常性开始摇摆地建立起来，顺利的话到36——42个月时多少能稳定下来。（贝克尔[Becker,1974]展示出，潜伏期的创伤也能够导致退行，撼动这些自体和客体意象的稳定性；R.奈特[R.Knight,2006]发现潜伏期的不稳定性因为情况不同也会有所不同，大多数男孩从6.5——11.5岁稳定下来，而女孩则从7.5岁一直持续到10.5岁）。

虽然斯坦恩（Stern,1985）认为在分离——个体化中儿童还同时经历了和母亲的主体间体验，但马勒团队的观察暗示出此时对自主性的挣扎也同样存在。也就是说，儿童在分离——个体化阶段一方面需要人际间的“安全依附/依恋”（Bretheryon,1992），但另一方面与依附交替的也有攻击性的表达，这可被称为“安全脱离”（secure detachment）（Akhtar,2020）。

在有边缘性和精神病性问题的成年人身上，我们常常能发现情感亲近（Akhtar,2019）可能会激发他们内部产生自体——客体融合焦虑。与此同时，这些人也害怕和爱人的物理分离会导致他们自身的死亡（“分离焦虑”），这是因为如果他们在视觉上感知不到另一个人，他们内部对这个人的客体意象也会一起褪去。

当自体意象和客体意象融合的焦虑出现时，防御性的疏远操作就被动用。当人际距离太远时，与作为单独个体相关的破坏性孤独感受又开始升腾，孩子就会使用其他的防御机制来重新恢复亲近和/或融合，如哭泣、哀怨和“黏附”。

分离——个体化阶段从7、8个月大一直延续到儿童3、4岁的年纪。经历了分离——个体化阶段的四个亚时期后，理想状态就是孩子能够发展出相对稳定和可靠的自体意象和客体意象（达成自体和客体恒常性）。到了3岁，一个平均可预期的儿童应能和母亲分离相对更长一些时间而不会发展出过分严重的分离焦虑。但是在3岁之前，目前还尚不清楚一个母亲（形象）需要花多长时间与儿童互动才能让孩子成功发展出自体和客体恒常性（McDevitt,1976）[2]。现在至多可以说，养育安排越是复杂、和重要母亲形象越是常有分离，那么养育困难的风险也就越会增加；所以父母应对孩子所处亚时期有所了解和注意，并尽可能地作出相应调整。

正如埃里克森（Erikson,1950,1968）和布洛斯（Blos,1962）所描述的，家长们也知道关于分离、完整性和身份同一性的冲突会一直持续，通常在青少年时需要再次被解决，一般到了成年期就会达成某种完结。

人格障碍中的客体关系与性格防御

在成年人身上，一些人格紊乱可能基于分离——个体化冲突（Marcus,1971;Hamilton，1990）。要想理解这些特定类型的冲突需要首先理解童年早期和之后在青少年期重现的未解决的分离——个体化动力。其次，基于结构理论的人格要素应被整合进理解中：关于驱力愿望、情感和防御的各种冲突如何合并分离——个体化问题促成了人各方面的紊乱（Pine,1990）。

有一些人格紊乱关乎于对分离的内疚，而作为一种自体——客体融合形式的团聚则防御了这种内疚。这种模式可见于那些允许侵入性父母控制他们的人身上——即便他们已经是成人了——以此来缓解因为显得过于“分离”而伤害父母所导致的内疚。此外，有些类型的情感疏远之所以发生是为了防御自体——客体融合导致的情感——此时，疏远同时还惩罚了当事人以缓解内疚。所有这些都促成了妥协形成，最终导致病理性人格特质的出现。

为了更好地理解，让我们现在来概要地看看较为常见的人格问题。

首先就是“墙花”（wallflower）型人格，这样的人深受社交抑制之苦。从防御机制角度看，墙花型的人会使用诸如回避和言语抑制这样的防御机制。但分离——个体化动力也可能导致她成为一个“卫星”（见下文），即使用疏远防御来回避和他人的亲近。

另一种类型是霸凌者（bully）(Knight,1942)。通常我们对这类人的理解从攻击驱力角度出发，并考虑他们对投射性认同防御性地使用：霸凌者试图激发起他人的恐惧，这样他自己就不会感到恐惧了。但他可能也潜意识地渴望有人能与他们同频，而又确信没有人真能体会到，所以他就去激发他人的恐惧、痛苦和无望；现在因为他人被他激发起和他相同的情绪（被恐吓、暴怒和恐惧），这就缓解了他自身的自体溶解感和抑郁性的分离感。

所谓“胆小怕事”者（Casper Milquetoast[3]）指的是那些战战兢兢、退缩不前，甚至连自己的影子也害怕的人。他们使用的防御机制包括被动和禁欲主义（退缩），以此来防御因攻击性而产生的内疚。不过这类人格者也可能回避任何可能导致自体——客体融合焦虑的客体接触。

而“唐璜”们（Ferenczi,1922;Alexander,1930）则指那些四处留情、玩弄女性的人。对这种类型的人进行概念化，我们通常会使用和性驱力相关的理论，并考虑超我的某些缺陷。但他可能也是“彗星”（见下文），他们享受高强度、性欲化亲密接触带来的刺激，但之后则必须逃离以防御自体——客体融合带来的抑郁情绪（空洞感）（Wolf,1994）。

“傍大款”的人（gold digger）[4]指那些贪图金钱的女性。我们认为，这类女性具有自恋性，尤其需要满足口欲驱力（对金钱的需要）。她使用性来达到这一目的（性欲化防御），而由于超我空白所以很少感到内疚。让事情更复杂的情况是，她可能会回避温暖和亲近，而防御性（无情）地关注口欲满足（力比多退行）。为了防御身份同一性弥散焦虑，她使用交易性质的性活动来回避亲密。

“战斧”们——那些高攻击性、高敌意的女性——通常会让我们去概念化其驱力部分，尤其是攻击性的释放。但她也可能是在防御着严重的分离焦虑。敌意阻碍了她与他人的亲近，但她的言语攻击如同链绳一样控制着他人，让他们待在身边。她的丈夫会与她保持疏离，在回家面对妻子的横眉冷目、钉嘴铁舌之前可能会经常外出和哥们儿们垂钓或饮酒，但两人却一直维系着婚姻。

“书呆子”指那些在社交上笨拙、使用适应防御这一防御、对表达攻击性有冲突并且社交能力（作为一种自我功能）有缺陷的人。书呆子们可能无法很好地进行抽象、理解各类情境或与他人进行正常社交。但是他们不合群的行为可能也是在防御他们的自体意象不会因为危险地服从了某个团体而溶解。

“恶作剧者”被阿洛（Arlow,1971）描述为具有“性格倒错”（character perversion）。他们大多为男性，有强烈的阉割焦虑，但通过惊吓他人来防御性地制造恐惧。搞恶作剧会吓唬到其他人，同时也表达了对他人的敌意攻击。然而，恶作剧者通过引发人们对环境安全的焦虑（Winnicott,1969）也能够（借由投射性认同或点煤气灯/心理操控）在他人内心制造出他自身对于安康生活的不稳定感（Sandler,1990）。

此外，还有那些“毛头毛脑”的“野男人”或“野女人”。我们通常认为这类人在冲动控制、判断和执行功能上有缺陷。但他们可能也属于“彗星”（见下文），即贪恋片刻的激情而与此同时又要防御性地维持他们的自由感。

据称，美国精神病学会（American Psychiatric Association）出版的各类手册在没有援引任何与成因相关的理论下描述了各种不同的人格紊乱的情况。但是，分析行的病因理论可以备用来解释这些人格紊乱:

  • 依赖人格关乎于口欲和力比多退行。
  • 被动攻击人格基于使用了这种防御机制。
  • 引发关系问题的边缘性人格者和自恋性人格者，由于他们在自体和客体分化方面的紊乱，会产生人际距离和亲密度上的困难。
  • 精神分裂样人格的诊断基于在亲密关系中使用疏远这一防御机制（禁欲主义）。
  • 回避型人格者远离那些可能会引发情感混乱（冲突）的情境来进行防御。
  • 最后，表演性人格者防御性地使用其丰沛的情感。

在考察这些人格紊乱的成因时，冲突理论会关注人们对内疚、口欲需要、肛欲需要、性欲需要和攻击性产生的各种冲突，所有这些都被各类防御所管理。客体关系理论则会强调人们对于亲近、人际距离、稳定性和温暖的愿望以及由此生发的各种防御。

阿克塔（Akhtar,1992a）给我们提供了一个有用的概念——“最佳人际距离”（optimal distance）。若要理解这个概念在临床上的效用，需看到客体关系理论对于人际距离的注重以及这些理论指出在某些特定类型的成人精神病理状况中，恰恰是出现了不理想、防御性的人际距离。但对于一个处于和解亚阶段的2岁儿童而言，产生对亲近的冲突并非是病理现象；他们此时挣扎着要形成清晰、稳定的自体和客体意象。同理，一个13岁的少年对于亲近感到不适通常也并非异常，因为在这个时期，和解亚阶段的议题需再次经历；因为他们挣扎着要建立起自己的身份同一性。但有些成年人却无法从人类亲密中获得满足，也不愿意在快乐原则基础上重复亲密（Schur,1966），相反，他们体验到对关系的强烈焦虑，然后便开始实施一系列疏远和拉开距离的防御。

要全面理解客体关系方面的困难，查理斯·布莱纳（C.Bernner,1982b）对妥协形成概念的重新梳理显得十分必要。布莱纳诠释了维尔德（Waelder,1936）“多重功能”的概念，认为多重功能存在于每个精神行为和每个精神症状之中：它也是多重因果。亦即，一些记忆、大量的超我冲突、很多的驱力冲突以及若干防御共同促成了某个特定症状或想法的出现。

要整合客体关系理论和防御理论，可以考虑这点：在成人精神病理中，妥协形成可以同时以不同的、彼此冲突的方式涉及亲密和最佳人际距离。换言之，有些人建立起疏远的人际关系，但却渴望亲密。人们建立关系的方式同时也受到来自愿望和防御两个方面元素的影响。这样，防御和妥协形成的概念对于理解病人客体关系问题就至关重要了。

其他病理性的妥协形成也可能延续到成年期（Kramer,1979），这包括“拉链绳”、“环绕轨道”、“看不见的屏障”（Akhtar,1992a）、“卫星”、“彗星”和“逃家小兔”（Runaway Bunnies）（Blackman,2001）。

对治疗师或其他人使用“链绳”的人会防御性地保持距离，但却又不会放弃这个情感联结。克莱默（Kramer,1992）描述了一个她治疗的潜伏期男孩，每次在她度假前，这个男孩都会做一个链子。男孩告诉治疗师：“我要像变魔术那样使用这个链绳。当我拉它的时候，你就会听到我，然后就会像变魔法一样跑来我身边。但是我如果不拉它，我就不需要你。”

阿克塔的一些成年病人就使用“链绳”这个词来解释他们和其他人的关系（Akhtar,1992a）。如果这些成年人和其他人情感过于接近，他们的反应就好像自己的自体意象要溶解了一样。因此他们防御性地制造出距离，如回避对方、挑起争执或情感缺席等。“去钓鱼”就是这种行为的一种表现，它一方面实现了回避，但另一方面也将对方用链绳牵住。

其次，阿克塔描述了“看不见的屏障”——人们可能会是用这种方式来建立或保持防御性距离。你可能会注意到，正当你开始获得关于对方更具体、私密的信息时，一些人会突然说这样的话：“我不能具体谈这些；我这儿有堵墙，你绝对没法进入的。”

有一次，我对一个接受我治疗的女性讲，我可以看到有些事让她不开心了。等她下次来时，她愤怒地对我说：“我再也不想和你讲话了。我就是只刺猬，现在我要采取刺猬模式了。如果你太接近我，我就会刺你。”

尽管在她的联想中有相当明显的阳具象征（痛苦的“刺”[5]），但是在这个特定的例子中，她使用这个假性阳具意象（pseudophallic imagery）是为了建立起防御性的距离。当她感到我共情性地调频到她时，她对体验到的亲近感受产生了焦虑。这也说明另外一个问题：性欲化可以被用来抵抗因自体和客体恒常性问题而导致的焦虑。

再次，阿克塔援引了沃尔坎的术语“环绕轨道”，用此来解释最佳人际距离“……最好被视为一种精神性位置，它既允许亲密但又不会导致自主性丧失，它既接纳分离当又不会造成痛苦的孤独”（Akhtar,1992a）。阿克塔在“人造卫星状态”（satellite state）[6]（Volkan&Corney，1968）概念基础上将其描述为“在一个强烈而又矛盾依赖的引力场中环绕旋转的被捕捉星体。他们各种疏远的尝试，亦即，穿行、慢跑、果断等是为了确保他们不受到（自体——客体）融合焦虑之苦，而他们想象中的链绳给他们提供了和分析师的‘远距离接触’（Mahler,Pine,&Bergman,1975），因为分析师一直可及……”（Akhtar,1992）。换言之，一些人形成人造卫星风格的关系，既防御了和爱的客体的亲密，又保证自己能对其紧抓不放。

艾斯克（Escoll,1992）报告了和环绕轨道相关的、另一个治疗中儿童的幻想（事实上是一种妥协形成）：身处一搜宇宙飞船中，和地球及基地保持着距离，但是又运行在轨道上和其维持着联系。有着这种妥协形成的成年人倾向于在某处有一个”基地“，这非常类似一些潜伏期儿童的游戏，这些游戏的主旨就是攻击对手后返”家“。

因各种防御而对成人次级过程思维造成的污染可能被用来减少分离焦虑（以及对丧失客体意象的恐惧）。

从技术层面讲，克莱默和阿克塔提醒治疗师要注意那些在治疗初始就说想在两年、或者甚至六个治疗小节中”结束“的来访者。设定一个时间期限常常代表了建立起一个逃跑路线——这是一种对能承受多少关系亲近而产生的焦虑的防御。

有一些（接受精神分析的）病人拒绝使用躺椅[7]，这可能是为了防御因看不到治疗师形象而产生的焦虑。由于使用躺椅，病人会更容易产生对分析师的各种幻想。对于这些被分析者而言，看不到分析师会激发出一种分析师情感上“其实不在场”的幻想。有一些有着边缘性人格组织的病人可能会在使用躺椅中严重退行——并进入到短暂的精神病性状态中。通常更好的方法是让他们坐着交谈，这样他们可以看到治疗师，因此也能维持一个更为整合的对分析师和自身的意象[8]。

我在第三章（防御#46）中描述了“卫星”和“彗星”们。卫星指那些和他人维持相对固定的情感距离的人。他们围绕着另一个人稳定运行，既不会走得太近，但又不会脱离轨道。当出现失去母星（分离焦虑）或过于靠近母星（自体——客体融合或湮灭焦虑）的危险时，他们就会动用各种防御性操作，包括“玩消失”（例如，躲到了工具间）或者对浏览网页非常痴迷。

彗星们会热一阵子并享受亲密的情感关系，但是，过了一段时间后，他们就会发展出自体——客体融合焦虑（或抑郁情绪，例如，在婚姻中一个伴侣感到他/她失去了个人身份同一性中的某些元素），并因此使用各种防御（例如，自己一人去旅行或失去了对性生活的兴趣）。

“逃家小兔”是我从玛格丽特·怀斯·布朗（Margaret Wise Brown,1942）备受欢迎的儿童书籍中借来的词汇。一篇近期的书评这样描述这本书：

《逃家小兔》的故事开始于一个小兔子，他想要逃离。“如果你跑掉，”他妈妈说，“我会在后面追你。因为你是我的小兔子”。然后就展开了一段活泼风趣、充满想象的追逐游戏。无论这只小兔子伪装成什么样子——小溪中的鱼、花园中的番红花、山野的岩石——他坚定不移、慈爱有加、护犊心切的母亲总是能找到方法发现他在哪里……（Everything Preschool,2002）

但很不幸，到了成年后还像逃家小兔一样处理关系的人其实是相当紊乱的。他们常常在情感上远离那些关心他们的人，而后者则会去追逐并抓到这些逃家小兔们。逃跑是一种抵御自体——客体融合焦虑的防御，而重聚则是对抗分离焦虑的防御（分离焦虑指一种不愉快的感受加上认为客体意象将会解体的想法）。这种逃跑、之后又被迎接回家的模式在某些酗酒者和滥情者身上十分常见。

作为总结，我们可以认为性格问题是各种防御的组合，它们抵御结构性冲突以及分离——个体化冲突（Dorpat,1976）。两类冲突似乎都促成了妥协形成，最终形成了性格方面的病理情况。

防御和症状群

如果考虑症状群的话，那么诊断也在很大程度上依靠对个体使用的主要防御模式的评估。表4.1以及后续的讨论描述了不同综合征中可以看到的典型防御丛。

在考察和不同症状相关的防御丛时，首先一定要记得，基本上任何防御丛都可能出现在任何人身上——从相对正常的人群到精神病性人群。之前曾经提到，判断一个人属于精神病性功能运作还是非精神病性功能运作主要取决于对这个人自主性自我功能、自我力量和客体关系发展的评估。确立这个基础后，也确实可以看到一些特定的综合征中会出现典型的防御丛。事实上，这些特定的防御丛也在定义心理问题（精神病理）上扮演了重要的角色。

首先，“神经症性”症状就本质而言是由抵抗因心智冲突引发的各类情感的潜意识防御所导致。

表4.1 各类防御丛
神经症典型防御丛
普遍见于所有神经症性问题
19.置换 20.象征化 21.凝缩 25.潜抑 27.力比多退行 32.认同幻想 79.移情
其它特定防御丛
强迫类型
11.反向形成，完美主义，高度守时 12.撤销和仪式化 13.（情感）隔离 14.外化 17.分隔处理 42.合理化 43.穷思竭虑 45.理智化
抑郁类型
15.转向自身 37.认同丧失客体 38.认同内摄物 62.被动 53.不认同 11.反向形成
受虐类型
35.向攻击者认同 36.向受害者认同 39.诱惑攻击者 41.邀请惩罚/挑衅/挑逗 62.被动 64.变被动为主动 95.向受伤客体认同 100.直率 83.恐吓他人
焦虑类型
表演型亚型
46.社会化 22.“幻象”形成 39.诱惑攻击者 64.变被动为主动 32.认同自身幻想 47.本能化:尤其是性欲化 67.戏剧化 68.冲动化 76.夸大 77.泛化 92.超唯美主义 93.油滑
抑制亚型
59.缄默 62.被动 65.躯体化 73.病理性利他 48.情欲化自我功能的抑制：躯体转换 49.理想化 56.同性客体选择 91.含糊其辞
恐怖亚型
1.投射 61.回避 44.对抗恐惧行为/逆恐行为 62.被动 57.以一种情绪对抗另一种情绪（“惊恐”）
边缘性问题典型防御丛（所有防御都适用于神经症，加上）
普遍见于大多数边缘性问题
28.自我退行 30.地形学退行
其他特定防御丛
偏执型
2.内摄 1.投射 3.投射性认同 4.投射性指责 5.行为否认 8.分裂 65.躯体化 14.外化 16.消极主义 18.敌意攻击 74.点煤气灯（心理操控）76.夸大 97.高度警觉
自恋型
34.认同理想意象或客体 49.理想化 50.贬低 52.具象化 53.不认同 63.自大/全能 60.喋喋不休 67.戏剧化 46.社会化 89.不真实 100.直率
精神分裂样型
55.禁欲主义 59.缄默 40.升华（与他人在场） 61.回避 62.被动 72.假性独立
冲动支配型
57.以一种情绪对抗另一种情绪 64.变被动为主动 68.冲动化 69.物质滥用 70.黏附 62.哀怨 35.向攻击者认同
反社会（精神病态）型
5.投射性指责 10.去生命化 16.消极主义 23.搪塞 35.向攻击者认同 42.合理化 46.社会化 33.认同家长潜意识或意识愿望/幻想 76.夸大
精神病典型防御丛（上述全部，加上）
6.否认：本质、行为、幻想、言语 7.去分化 8.分裂 9.泛灵化 10.去生命化 3.幻觉 55.禁欲主义 58.高度抽象化 78.重构现实 80.解离 94.躯体暴力

焦虑综合征

在惊恐/恐怖障碍中，我们可以看到象征化、凝缩、置换、投射、受虐性挑衅、以一种情绪对抗另一种情绪、移情和回避。

诊断和治疗中的一个重要鉴别要点在于口欲退行这种神经症性防御同时也是一种妥协形成（见第一章）。也就是说，尽管口欲退行回避了各种性、敌意和引发内疚的愿望之间的冲突，这些冲突中的一些元素同时也借由退行性象征得以表达。病人也可能会选择现实情境来达成满足，但潜意识中却激惹来惩罚进而缓解了内疚。

躯体转换症状可能参与到焦虑综合症中，有时伴有讨好/诱惑态度（“表演性”——事实上是对攻击者的诱惑）。

各类抑郁

可以认为，抑郁包括了抑郁性情感和典型防御丛。区别各种不同水平的抑郁性疾病主要在于自我功能的缺陷程度（更严重＝“精神病性抑郁”或“重度抑郁伴精神病性症状”）、自我力量的受限程度（例如，抑郁性情感耗损情感容受能力，导致记忆和睡眠——觉醒周期的熔断）以及客体关系受损程度（抑郁情绪伴随从与重要爱人[“客体”]关系中退缩）。

抑郁情绪可能因为各类不同情境而生。再次重申，抑郁情绪包括一种不愉快的感受加上一个想法，即一些可怕的事情已经事发生，而且无法挽回了。也许促发抑郁情绪中典型悲观信念的最常见动力是：（1）由于最小化和压制而未能解决哀伤；（2）将愤怒和批评转向自身以此防御对暴怒的内疚（Blatt,1992）。

在未解决的哀伤中，一个人压制了对失去爱人的想法并且/或者隔离了各种不愉快的感觉。认同丧尸客体导致此人开始表现的类似失去的客体（使用后这特有的语言习惯、讲述相关故事、也变得爱批评、投身于相同事业或者从事其他特定行为）。如果还留存这对失去的人的任何愤怒，那么就可能出现内疚，导致愤怒转向自身。这也会形成抑郁情绪。

抑郁性思维内容产生的另一个常见原因是没有达成目标。之所以会失败可能是因为目标太不切实际或者因为当事人的防御阻碍他/她打成一个实际的目标。无论哪种情况，都会产生失望并伴随覆水难收的想法。

边缘性人格

通常，边缘性人格报告的各种主诉问题中包含了前面“神经症”案例中会出现的防御。但是，诊断为边缘性人格，除了基于对自我力量薄弱的考虑（尤其是冲动控制、情感容受和涵容初级过程幻想），也常常会参考是否能发现一些原型性防御。请注意，相同的防御也可能被精神病性问题的个体所使用。精神病性病人从定义上讲就是在自我功能和客体关系方面受损程度更加严重。

边缘性人格组织的特征性防御包括：自大、（对他人的）贬低、敌意（以制造人际距离）、原始理想化、大量的否认、投射、投射性认同以及分裂（Kernberg,1975）。

精神病

尽管我们通常是从自我功能缺陷（尤其是整合、抽象、与现实关系和现实检验功能方面——见附录1）以及客体关系缺陷（由于产生自体——客体融合的倾向性而在Warm-ETHICS等能力方面的受损）的角度去理解精神病性病人，但仍然可以发现一些典型的精神病性防御丛。

不要忘记，前面神经症性问题和边缘性问题归类中的那些形成症状的防御也可能与精神病共存。这一复杂情况就使得精神卫生领域比其他健康领域的诊断要来得更难。而一旦你注意到这些病理性防御模式，接下来就应尝试怎么去改变问题。

基于精神分析原则的治疗通常包括两个目标：（1）对主诉症状的缓解，以及（2）加强其他心智功能：自我功能、自我力量和客体关系。总体而言，有两大类技术可以用来达成这些目标——诠释性技术和支持性技术。支持性技术和诠释性干预的比例取决于对来访者的诊断以及任一治疗小节中他/她所处的心智状态。后面的章节将会讨论如何选择恰当的治疗方法以及如何成功地实施诠释性和支持行技术。

  1. 【原注】也就是说，治疗师由于的态度和行为被扰动而出现反移情反应；治疗师其他有问题的态度则可能源自于治疗师本人的性格运做。我希望在这里补充一点，经验不足或受训不足的治疗师可能由于和自己潜意识困难无关的原因，在管理以洞察为导向的治疗中犯错误 ↩︎

  2. 【原注】麦克戴维特（McDevitt,1976）引用了马勒的观点，她认为儿童一天至少要和一个稳定的养育者（母亲形象）度过两小时“高质量”时光才可能发展出足够的自体和客体恒常性。但麦克戴维特明确指出，对于这个问题的研究变得过于政治化而难以解读。 ↩︎

  3. 【译注】Casper Milequetoast是H.T. Webster创造的漫画人物，出现在《害羞的灵魂》漫画系列中。Webster描述这一人物为“说话轻柔，却遭人棒击”类型。 ↩︎

  4. 【原注】一些男性也有这样的人格病理表现，但我们通常不用这一称呼。此外，除了那些收费的男妓外，大多数进行情感欺诈的男人之所以成功并不在于他们能给女性纯粹的性幻想带来多少满足，而在于他们对这些女性给予了虚假的关注。 ↩︎

  5. 【译注】“刺”（prick）的英文在俚语中有“男性生殖器”的意思。 ↩︎

  6. 【译注】经和原书作者讨论，第三章和本章中出现的“moons”被翻译为“卫星”，而此处的“satellite”被翻译为“人造卫星”。“卫星”不仅只包括地球的卫星月球，它也可以指诸如木卫一、木卫二这样的卫星，即环绕某颗行星运转的卫星。而“人造卫星”这种表述更注重其形容用法，即“人造卫星状态”，同时其位置也更接近客体（导致个体内部出现融合焦虑或分离焦虑，但此时自体和客体恒常性还未建立起来。） ↩︎

  7. 【译注】“精神分析治疗”/“动力性治疗”与“精神分析”有所不同。“精神分析行治疗”/“动力性治疗”治疗频率相对低，最多一周2——3次，同时治疗师和病人坐着交谈。“精神分析”治疗频率高，一周至少见3次/天，最多5天。在弗洛伊德时代可达一周见6天。同时病人使用躺椅，而分析师坐在病人后方，病人无法看到治疗师。 ↩︎

  8. 【原注】不过，沃尔坎（Volkan,1987b）推荐了一些使用躺椅分析边缘性病人的技术。 ↩︎