第六章 鉴别诊断与治疗选择
如第五章中所描述，澄清干扰性防御对于痛苦中的人们极具治疗效果，但必须满足一下前提条件：
- 他们不能有精神病性问题。
- 他们不能是重罪犯人（强奸犯、凶杀犯、持武器抢劫犯、大盗窃犯、败坏的虐待儿童者）
- 他们必须具有以下各种能力：
自主性自我功能
- 相对完整的整合功能运作（可以组织思维、保持连贯性）；
- 相对健全的抽象能力（可以理解字里行间的意思，能够明了象征）；
- 相对完整的现实检验功能（可以理解幻想不同于现实）；
- 一定程度的自我观察能力。
超我 - 一定程度的内疚或羞耻
自我力量 - 能将怪诞想法保持在意识外的一定能力（涵容初级过程）；
- 回避致醉致幻类物质以及一定程度的冲动控制能力。
客体关系 - 具有良好的发展出对他人信任和共情能力。
换言之，在为诊断评估了多种心智运作情况后，还很重要的一点就是判断这个人是否适合动力性治疗方法。有精神病和近精神病问题的患者，有脑器质性疾病的病人或者那些在自我功能和客体关系方面表现出严重受损的病人通常不适合接受动力性治疗。
潜意识动力（驱力、情感、超我和防御之间的关系）是如此吸引人以至于很多治疗师（以及很多关于心理治疗的书籍）都关注于如何进行动力性干预而忽略了首先要评估病人自我功能和客体关系能力。结果就是一些有轻微自我缺陷的病人接受了针对防御和情感的分析性治疗，但并没有出现好转。而另一方面，自我功能完整的来访者完全可以接受以洞察为导向的治疗，但却接受了药物治疗和/或支持性治疗（见第七章），同样，他们也没有本应的那样好转更快。
若要判断病人接受任何形式洞察导向治疗方法的可治疗性，在所有自主性自我功能之中最关键的有以下六中要素：
- 抽象能力
- 观察自我
- 足够的现实检验能力
- 整合能力
- 专注力
- 感觉中枢清晰（清醒程度）[1]
来访者的整合功能必须基本运作正常才能接受以洞察为导向的治疗。如果整合功能有缺陷，那么即使治疗师指明了之前潜意识的防御（如投射或认同）或之前潜意识的动机（如竞争性攻击性或象征性性欲化），治疗也会相当无效。要想能对当前关系和症状有所改善，人们必须有能力合并（整合）对自身新的理解。在一些精神分裂症或严重的边缘性人格案例中，来访者的整合功能有缺陷，因此即使发现了此前没有意识到的内容和机制，这些理解也无法被整合，因而通常也不会有什么大多治疗效果。事实上，对于精神分裂症患者或精神病性双相疾病患者而言，防御诠释可能具有淹没性，甚至可能会扰乱他们的自我功能运作（Loeb&Loeb,1987）。
具有抽象能力也是接受洞察导向心理治疗的前提条件。抽象能力不同于智力。事实上，有些高智商的人可能并不具备太多抽象能力。若要接受心理动力治疗方法，人们必须能够理解抽象概念，并能被它们所影响。譬如，一个人必须能理解到他/她对老板的愤怒可能不经意间置换到了自己的伴侣身上。
根据不同的诊断，来访者的抽象功能可能缺损程度不同。在有些情况中，来访者的抽象能力略有缺陷，此时诠释工作需要有所限制，尽管不一定要完全回避诠释。但是和着一类来访者工作时，治疗师在链接潜意识或意识的防御与情绪关系时必须言简意赅，否则整合性改变不会发生。相反，和有着良好抽象能力的人工作时，治疗师的过度解释或过度诠释可能会被他们感受为一种侮辱；和这种来访者工作时，只需要指出他们所使用的防御就足以帮助他们获得洞察。
如果来访者不具备观察自身心智内容和过程的能力（观察自我），那么就不建议使用心理动力性治疗方法。除非治疗师能帮助来访者发展出这个功能，否则动力性治疗注定会以败告终。
在首次访谈中，你可以通过提问来考察来访者整合功能、抽象功能和观察自我的运作情况。
现象学诊断[2]也会被用来判断病人接受洞察导向治疗的可治疗性。通常讲，如果他们处于暂时性醉酒（毒品）兴奋状态的病人需要首先戒酒戒毒，之后再去关注他们的各种防御机制，当然有时候面质他们对其成瘾行为严重性的否认有必要率先进行已帮助他们认识到自己有戒酒戒毒的需要。
自理功能缺陷表现为忽视个人卫生和基本的身体维护，这常暗示出某种潜隐精神分裂症性疾病。也有一些例外情况是，一些青少年或成人，他们通过不照顾好自己的身体来象征化地反抗从众。在试图使用洞察导向治疗方法之前，一定要多加注意，并且需要仔细辨别哪些来访者有整合能力和抽象能力，哪些不具备这些能力。如果来访者牙齿腐烂皮肤皴裂并长时间未清洗，或者衣饰邋遢，那么这些缺陷通常暗示出不应使用分析性治疗。
一个十分难以评估的领域就是自我保护功能。本书第八章将全部用来讲解自杀评估。简单而论，一些人性质严重地反复尝试自杀或作出置自身安危于不顾的鲁莽行为，他们常常可能具有某种精神病性质的问题（由于几项基本自我功能的缺陷），但又可能被低估为“情况严重的边缘性问题”[3]。有时候，如果企图自杀的人有足够的整合功能、抽象能力和观察自我能力，那么诠释他们将愤怒转向自身的防御（以及其他防御）或许能阻止未来的自杀行为。但是，如果这个人并没有足够的抽象和整合能力，不仅动力性诠释无效，其自杀风险也是慢性且严重的，而且任何形式治疗的预后都不容乐观。当人们在自我保护功能方面有缺陷时，说明需要住院和其他支持性方法，包括服用精神类药物（见第七章）。
判断力缺陷问题较为常见，但就其本身而论并不能排除洞察导向的治疗。许多神经症性和不成熟的来访者在判断力方面都会有困难，同样，许多可被治疗的边缘性案例也有类似问题。但是，如果来访者对环境有严重误判、现实检验功能上表现出严重缺陷，那么这些情形都说明不应使用洞察导向的治疗。
适应功能的问题不一定排除洞察导向的治疗，这是因为许多神经症性（恐怖、强迫和惊恐）来访者和不成熟的人是有足够自我功能运作，最终理解到他们在适应方面的困难的（通常是由于防御性地抑制了判断力——见防御#48）。
就智力而言，那些能帮助来访者理解自身问题和提出疑问的方面对于可治疗性议题十分重要。发展良好的智力功能对于治疗工作而言是一个资源。但另一方面，我们也知道一些人即使在整合功能、抽象能力上有严重的缺陷，他们也可能表现出高学术能力。例如，偏执性精神分裂症常被称为高智商精神病。
一般来说，言语和语言功能对于成功的洞察导向治疗是必须的，尽管一些因器质性问题在言语功能上有缺陷的病人可以接受洞察导向的治疗。
【原注】这些自主性自我功能可用AORTICS这一记忆方法记住（抽象[Abstraction]、观察自我[Observing ego]、现实检验[Reality Testing]、整合[Integration]、专注力[Concentration]、感觉中枢清晰[Sensorium clear]） ↩︎
【译注】所谓“现象学诊断”指的是根据外在症状进行疾病分类的精神病学诊断（如DSM诊断系统ICD诊断系统）。精神分析/精神动力学有自己的一套（甚至多套）诊断系统，考虑的内容不仅仅只是症状。不同的系统所使用的术语有时看似相同，但内涵和外延都略有不同。 ↩︎
【原注】这一特殊委婉语还有更令人叹为观止的近义词，如“燃烧的边缘人格”（flaming borderline）和“嘶喊的边缘人格”（screaming borderline）。 ↩︎