第八章 自杀倾向评估中需要关注的防御
评估有自杀倾向的来访者十分困难、充满陷阱，并且无论对于自杀倾向的人而言（他们有可能实施自杀）还是对于评估的治疗师而言（他们有可能在评估后因为被评估者自杀而遭诉讼）都是有潜在风险的。
关于自杀问题存在大量文献，此处我并不打算一一综述（若寻找此遗体好的参考文献，请见Cutter,2002）。相反，本章中我将总结那些在你评估完成后确实尝试自杀的人，关于他们的自杀风险因素，我们都有哪些心理学方面的解释。在此基础上，为了更精确定位高风险来访者，我们则可以附加上对防御理论和技术的使用。
人口学高风险标准
- 年龄：青少年或老年人。
- 种族：高加索人种高于非洲人种（U.S. Public Health Service,1999）。
- 是否曾有过自杀尝试：40%的自杀者层在此次自杀前有过自杀尝试（Jacobs,Brewer,&Klein-Benheim,1999）。
- 家族成员中有自杀尝试历史。
- 之前或同时有杀人的想法或企图。
- 性别：女性自杀尝试者是男性的三倍；男性自杀成功者是女性的三倍。
- 自杀武器或其他自杀途径是否可及。
- 毒品和酒精使用、滥用及戒断（Sederer&Rothschild,1997）：自杀率（每10万人中220人）是一般人口自杀率（每10万人中11人）的20倍（U.S. Publick Health Service,1999）。
- 否沟通了自杀计划：70%自杀者曾沟通自杀计划（Jacobs et al.,1999）.
- 监狱囚犯：自杀率（每10万人中33人）是一般人口自杀率的3倍（Sederer&Rothschild,1997）。
基于诊断的高风险标准
- 精神分裂症（总是高风险的）：10－15%自杀率或每10万人中1－1.5万（Sederer&Rothschild,1997）。
- 严重抑郁，尤其是和客体丧失关联（Blatt et al.,1984a,1984b）。
- 严重的冲动性（冲动性人格）（Jacobs,1999）。
- 边缘性人格：与抑郁和物质滥用共病时自杀率达45%（Davis,Gunderson,&Myers,1999）。
- 受虐性人格或症状。
- 无法签署不自杀协议（有争议）。
- 无望、无助感（Rochlin,1965;Beck&Steer,1988;Cassem，1988）：对未来悲观失望、失去了动力和期待。
施耐德曼（Shneidman,1999）的高风险标准
- 致命性——自杀企图的致死性质
- 紊乱性——心智状态的受扰动程度
- 有害性——自毁行为或行动的模式
致命性
面对曾经尝试过自杀的人，你必须考虑他们之前的自杀尝试离成功有多远。如果他们还未尝试自杀，但却考虑自杀，那么他们自杀幻想的致命性也是一个须考虑的因素。例如，如果一个人想着要过度服用阿普唑伦（赞安诺锭），那么危险性还未到达顶端程度，因为想用这种药物自杀是不容易的。相反，如果一个人想着要跳桥或者开车重装混凝土路堤，那么此时危险性就更高了。
紊乱性
此外，当事人的精神状态对于危险性问题也有影响。危险性常常是自我力量状态的一个折射（自我力量包括情感容受、冲动控制和涵容幻想等能力）。
有害性
最后，如果一个人的性格导致他/她是自己最糟糕的敌人（亦即，他们会定期卷入对自己有害的行为中），那么此人真的尝试自杀的可能性会更高。
“隐秘性”自杀尝试是那些发生在各种合理化之下的自杀尝试，此时行为的“现实”看似和自杀尝试无关。最常见的隐秘性尝试就是只涉及一辆车的交通事故。
里特曼和塔巴克尼克（Litman&Tabachnick,1967）的高风险标准
有一些自杀属于非典型类型，并不一定呈现出标准的风险信号。例如，存在自杀倾向和事故倾向的区别。
自杀倾向
- “失败者、依赖、被动、无力、受限”；
- “无助、无望、疲惫……困惑”（Weiss&Hufford,1999）；
- 丧失了共生性爱的客体，导致“和逃离、退缩、惩罚、复仇、重生和重聚……的幻想”。
事故倾向
- “胜利者、冲动、快速且果决、独立、爱冒险”；
- “叛逆并且挑衅权威”；
- 痛恨“被局限或失去自主性”；
- 为证明自己金刚不坏而产生逆恐倾向。
迪尔凯姆（涂尔干）的高风险标准
（1897,引自 Jones,1986）
- 利他型（Alteruisme）——为了挽回面子或者拯救其他人
- 利己型（Egoisme）——从与所爱之人的关系中退缩
- 失范型（Anomie）——丧失了社会规范的保护（重大生命灾难）；丧失了名誉/羞辱
利他型
在今天的西方社会，利他型自杀相对少见。当然，几百年来在日本，如果羞耻变得不可负重，人们可能选择切腹自杀。在临床实践中，你也许会遇到这样的自杀意念，即由于财政情况恶化，人们认为他们死了比他们活着对于所爱的人更有价值，因为死亡可以让家人从自己的生命保险中获益。
利己型
利己型自杀意念发生在和所爱之人分离的时候，此时会相信这种分离会带来永久丧失及之后永恒的孤独。
失范型
失范型特征出现在诸如丧子这样的情境中。不同程度的生活灾难可能会促发易感人群的自杀意念。灾难性地丧失声誉也可能引发自杀尝试。
雅各布的高风险标准
第一组成部分
- 冲动性
- 反社会特征（包括不诚实）
- 人际淡漠
- 恶性自恋
- 自伤倾向
- 精神病伴随怪异的自杀企图
- 聚焦于冲动性和无望感
第二组成部分
- 物质滥用
第三组成部分
- 基于精神动力概念化判断出的“自杀视角”
第四组成部分
边缘性人格：伴随以下情况时，自杀成功的可能性会增加。
- 无法忍受的心里痛苦
- 失望/无助
- 矛盾情感
- 思维收缩
- “外溢”：倾向于行动化
阿克塔的高风险标准——七个“D”（2001）
- 思维混乱（Disorganized thinking）
- 社会生活混乱(Disorganized social life)
- 不诚实（Dishonesty）（Dorpat&Boswell,1964）
*（躯体）疾病（Disease (physical)） - 药品毒品或酒精滥用（Drug or alcohol abuse）
- 自尊受损（Damage to self-regard）
- 不喜欢病人（Dislike of the patient）
思维混乱
思维混乱出现在精神病和近精神病状态。因此，如果一个想自杀的人表现得思维混乱，那么他/她至少属于边缘性精神病一类，而这也意味着尝试自杀的可能性会增加。
社会生活混乱
社会生活混乱可能包括婚外恋纷争、同性和异性恋人之间的冲突或其他要命的肥皂剧剧情，不应轻视这些困难。
不诚实
当来医院急诊室的人似乎不能开诚布公、实言相告的话，一个可靠的经验方法就是收治他们住院。判断一个人是否诚实可能并不容易，但你的直觉以及捕捉到他们明显的前后矛盾或许能提供给你线索。
（躯体）疾病
躯体疾病，尤其是那些诸如癌症的严重疾病，可能会导致一个人的自我价值感严重受损以及产生无法定向的愤怒。因此，疾病会增加自杀几率。
药品毒品或酒精滥用
毒品药品以及酒精会抑制判断功能，并干扰一个人的冲动控制；这一虚弱可能突然出现，如急性中毒重的情况，但也可能慢慢发展而来，如纵饮者的情况。不仅如此，很多药品毒品滥用者也不诚实。所以，如果你能发现任何药品毒品滥用史，那么自杀风险就会大幅提高。如果被评估者同时也不诚实，那么风险更是翻倍增长。
此外，大多数药品毒品滥用者有自理能力（Gabbard,1994）以及冲动控制（Treece&Khantzian,1986）方面的缺陷。
自尊受损
自尊受损可能会被泛化。一个人越是感到自己无价值、可憎、无用、愚蠢等，那么他/她的自杀风险就越高。要特别注意那些刚尝试完自杀，然后说“我真蠢……”的人，即使他们这种表达是用来向你保证他们不再有自杀风险，也不能轻视。埋怨自己愚蠢可能反映的不是自我力量得到了重建，相反，它可能隐藏了更多的自我厌恶和自我贬低。
不喜欢病人
阿克塔提出的标准中最值得回味的一点就是，当你（治疗师）开始以某种方式讨厌你所评估病人的时候，病人的自杀风险增加。你可能会发现你希望会谈早点结束，你可能很难集中注意力，或者你可能会在意是层面觉察到自己的愤怒——有时候发生在你和同事讨论案例时。不喜欢有自杀倾向的人的一个主要原因可能是他们防御性地使用了投射性认同，亦即他们以某种微妙的方式在你身上激发出了他们对自己相当程度的敌意和自我厌恶。因为他们可能会将敌意转向自身，而你可能会认同他们对自己的批评（因而也对他们持批评态度），所以这两种情感都可能会增加你不喜欢之人的自杀风险。
基于自我心理学和客体关系理论的高风险标准
对复杂生活局面的逻辑倒错性解释
“试运”或类似行为
那些“练习”尝试自杀的人属于高风险人群。尽管他们还没有真正实施，但他们的整合功能正在慢慢瓦解，与现实的关系正在逐步削弱（Frosch,1964）。在临床实践中，有这样自我受损程度的人对自己和他人都是相当危险的。
有意识地拒绝透露自杀意念/计划的细节
当你严肃认真地想去评估和帮助有自杀想法的人，可对方却告诉你，他们何时以及怎样实施自杀行动和你没有任何关系时，这的确是个令人头痛的体验。他们之所以拒绝透露，常常是为了防御自体——客体融合焦虑，但“边缘性”病人则不同。后者的自体——客体问题由于与现实关系和现实检验功能瓦解而变得更为复杂。在我的经验中，使用这种伎俩的人更可能有精神病性问题，并且有极高的自杀风险（见Akhtar’s[1992b]在讨论偏执性人格障碍治疗中提出的一个不同观点）。
解决促发冲突无望——尤其是人际间冲突
当人们因为糟糕至极、纠缠不清的问题导致绝望而前来咨询时，他们有高自杀风险。尤其是当问题中裹挟着极度痛苦且无法解决的因素时，风险就会更高。
女性19岁或男性23岁之前建立的婚姻关系解体
这些是大致的年龄，实际中可能前后有几年出入。这里的关键在于，还没有完成青少年时期第二个体阶段的人更有可能形成共生性关系。总的来说，女性早男性几年完成分离过程（尽管现实中可能在两个方向都有许多特例情况）。
共生性关系中携带的念头是两个人是“一体”，没有了一方，另一方将要或者必须死去。因此，青少年的恋爱常常有很强的自恋元素——这种爱伴随着将爱人视为自己的“一部分”。如果自体意象的“另一”部分因分手而被斩断，那么就可能释放出大量暴力性愤怒指向之前所爱之人，导致谋杀意念（此为科胡特[Kohut,1971]所称的“攻击性破裂产物”）。但由于它又和爱的感觉产生冲突，因此愤怒可能转向自身。相间隔地，因分手导致的自尊丧失可能可能会给无价值、“什么都不是”的恶性幻想火上浇油，这也是自杀高风险情境。
即使是有在第二个体化时期结婚经历的年长者，一次婚姻的破裂也可能会导致出现上述动力。
首先，表达对关系共生性质的理解、对关机解体导致的自我价值感丧失的理解会有所帮助。接下来，你可以去观察来访者是否同意并能就身份同一性和自体意象整个议题开始联想。或者，治疗小节也可能会转向对释放出的愤怒所产生的内疚这一动力。不过，由于持续处于共生风格关系中的人的自我力量通常有限，所以这些观念的整合往往不够而无法完全实现治疗效果。因此，自杀风险依然很高，需采取必要措施保护此人。
基于防御理论的高风险标准
当一个人刚刚尝试或思忖自杀后，评估者很自然地会对此人的悲伤和抑郁表达同情。然而，关键是要记得，在大多数情况中，有自杀想法的人可能也是危险的，甚至可能是有谋杀性的。翻阅报纸，你会找到许多新闻，报道某个人想要阻止一起自杀，但结果却被想自杀的人杀死。
在下面的篇幅中，我会建议除了使用前文中提供的各种标准评估外，你也可以通过有自杀倾向的人对防御诠释的回应来评估。请记得：（1）如果通过标准风险信号已经可以获得足够判断依据，那么这里就没有必要重复工作了；（2）你讲话的语气需要能表达理解；（3）取决于防御诠释挑战自杀者信念的强度，它是一种或多或少有“攻击性”的方法，就好像外科医生使用手术刀一样——但这种对病人思维方式的切入，尽管可能一时半会儿会让他们震惊，但却可能救了他们的性命。判断一个人是否有高自杀风险，我们看他们是否对最初的防御诠释有负面或不良的回应。在对有自杀风险的人进行紧急咨询时，我们最为关注以下十一种冲突和防御：
- 将愤怒转向自身
- 将自我惩罚作为一种防御以对抗内疚
- 最小化对丧失的哀伤
- 反向形成和合理化以防御因愤怒而生的内疚
- 社会化以对抗因愤怒的自杀念头而生的羞耻
- 受虐性挑衅他人以缓解内疚
- 从客体处撤离以防御羞耻/哀伤
- 分裂以回避因承认毒品药品滥用或自杀幻想而生的羞耻和不信任感
- 含糊其辞、有所保留、搪塞
- 向攻击者和/或受害者认同
- 否认一个痛苦的现实
将愤怒转向自身
你发现自杀者究竟对谁愤怒并解释给他们说，他们的愤怒现在转向了自己以缓解内疚或紧张，之后，如果对方不能理解，例如，他们会说“那又怎样！”或者没有整合性回应，那么他们可能缺少足够的整合和抽象能力来使用这个诠释。这意味着此时洞察上不可及，而自杀风险也极高。无疑，此时自杀者需要住院治疗，接受支持性（见第七章）、家庭导向和精神药物治疗。
将自我惩罚作为一种防御以对抗内疚
相关联的机制是，通过让自己受到惩罚来缓解内疚。
最小化对丧失的哀伤
当人们经历了一次重大的所爱之人的丧失或有时候某种能力的丧失时却没有哀悼，此时存在自杀风险。这里，不仅仅是最近的丧失历史具有诊断意义，而且对哀伤的最小化（或完全的压制）也同样具有指征性。哀伤是抑郁情绪的一种形式，如果哀伤足够强，那么会有可能熔断情感容受这一自我力量并继而腐蚀自我保护功能。如果在面质最小化防御后，当事人还是只有很少的情感宣泄，那么情况就格外危险，因为这意味着就丧失事件还没有发展出足够的再整合和适应（Tarachow,1963）。
反向形成和合理化以防御因愤怒而生的内疚
当一个女人在被丈夫殴打后变得想要自杀时，关注这些防御。她说她“还爱着”他，这是表现得“过于友好”。其实是反过来的。她实际上想杀了他，但却感到内疚；因此，反向形成的防御就将她的念头反转。如果在你向她指出她的反向形成后，她仍然不能放手这些防御，那么你可以试着去面质她的合理化防御（例如，“他童年不幸；他控制不了自己”）是为了缓解她因谋杀性愿望而生的内疚。
注意：最好在尝试任何支持性技术之前先处理她的防御。如果你试着告诉她，她应该愤怒或类似的话，那么反而她有可能会动用起反向形成和合理化的防御。但是，如果类似前面提到的诠释不能帮助她意识到自己的愤怒和内疚以及丈夫的现实危险性，那么建议住院治疗以及能够干预这名女性生活的支持性方式——例如，帮助她和丈夫获得“和平契约”。
社会化以对抗因愤怒的自杀念头而生的羞耻
例如，一个男人在自杀尝试后或在向伴侣透露了自杀意念后，在急诊室接受评估，一上来便说，“今天下午你有没有去看老虎·伍兹参加的公开赛？”这里你所见的是社会化这一防御。或者他可能说，“我很抱歉他们把你从高尔夫球赛叫了回来，医生。我今天也想去看比赛的”。作为防御的社会化常常被用来缓解羞耻。羞耻则可能来自于想到自己有精神疾病（有自杀想法）或“失去了控制”。
尝试将社会化作为防御诠释。例如，“我猜如果我们开始谈论公开赛，那我们就不必去考虑你的心出问题了，虽然我知道你刚刚尝试自杀。这一定会令你感到难堪”。
如果他并不合作地回应，比如，说类似下面的话，“嘿，医生，你是那种什么都要解读的人吗？我就是想和你聊聊而已。我什么问题都没有；服用那瓶阿斯匹林就是犯傻而已。你不用担心，这样的事不会再发生了”。那么，这个时候你要严肃地考虑让他住院治疗。
受虐性挑衅他人以缓解内疚
从客体处撤离以防御羞耻/哀伤
如果人们对和他人的关系完全失去了兴趣，那么他们的自杀风险很高。你可以对他们诠释说，回避他人似乎可以缓解一些痛苦，或者说，这可以缓解他们因对所回避之人所持有的批评而产生的内疚。
假若这个干预有效，人们可能会这样回答，“你知道，我之前从来没想到这点。我母亲总是教导我不要去批评他人，但我猜我做的可能有点过头了……（哭泣）”。但假如说这个诠释并没有起效，那么自杀冲动就更加危险。
分裂以回避羞耻和不信任感
沃姆瑟（Wurmser,1987）指出，“……许多瘾君子使用分裂这一防御来拒斥一个滥用药品毒品的自我表征，该自我表征和一个不服用药品毒品的取向交替出现……”因此，许多药品毒品滥用者可能不会将这一面呈现给你。同样，他们可能也不会向你报告他们的自杀意念。
假如你对来访者的反社会活动有丝毫怀疑，例如，他们拨打900色情电话，参观“地牢”或其它施受虐门店，在会谈中描绘了一番“太过美好”的图景，等等。那么明智的干预就是讨论事情听起来美好得不真实，或者指出会谈中并没有更令人不悦的材料等以此来面质病人的分裂机制。如果一个抑郁的人太快“好转”，不和你分享干扰他们的事情，或者通过不去讨论来回应你对他们不谈自杀想法的面质，那么自杀风险增加。
含糊其辞、有所保留、搪塞
（前面所提到的）阿克塔的一个判断自杀风险严重性的标准就是不诚实，因为搪塞是一种防御，所以你可以尝试去面质它，并根据你的判断要么温和、要么不那么温和地面质。
面质病人的搪塞不一定能保证你肯定会获得有用的材料，但至少比你不去面质的可能性更高一些。
如果一个有自杀倾向的人有意识地隐藏信息不谈，那么你很快就会感到自己在评估中好似一个审讯员，这是因为被评估的人并没有给你太多信息。你可能会察觉自己感到挫败，并被迫要去“深挖”病人。与其挖掘，你也可以尝试面质病人保留信息不谈（压制）的防御。如果这个方法没有作用，那么病人的有意隐瞒就必须被当做是严重自杀风险的一个指标。
也许更常见的就是被评估的人变得含糊其辞、语焉不详。你询问他们的自杀尝试，在哪儿发生的、发生时想了些什么，他们则回答，“不太记得起来了，当时只是想事情就要结束了”。你问他们当时做了什么，而他们则说，“没做什么”。你问他们是否大量饮酒，他们则回答说，“不太多，偶尔”。到了某个时刻，你可以尝试面质，例如说，“我注意到你只是给我一些泛泛的回答，没有什么细节”。如果这个人继续以含糊的方式回答，比如说，“哦，我就是不知道……”，那么这就说明仅仅是面质还不够，因为此时病人不仅有高自杀风险，而且还有整合功能方面的缺陷。
向攻击者和/或受害者认同
一个人的妻子刚刚尝试自杀，此人前来咨询你。他自己也有自杀的念头。你向他指出，他似乎想模仿妻子，也对自己做同样的事。如果他回答说，对于妻子的自杀，他感到非常内疚，如果他也能意识到这种内疚是不理性的（通常情况下都是不理性的），那么他或许可以接受院外治疗。但是，如果他无论如何坚持认为自己是“元凶”——即使没有任何证据表明这一点——那么你面对的就是有严重自杀风险的病人。
否认一个痛苦的现实
总结
即使在最理想的情况下，评估自杀风险也是异常复杂且困难的。若要提高你评估的准确性，有用的方法就是评估自主性自我功能、自我力量、客体关系方面是否有缺陷，以及是否能积极回应某些特定的防御诠释。这些评估的结果则可以通过人口学、诊断和施耐德、里特曼和塔巴克尼克、迪尔凯姆、门宁格、雅各布和阿克塔提出的评估标准进一步补充。